ÇOCUKLUK ÇAĞI

ÇOCUKLUK ÇAĞI CİNSEL İSTİSMARI

Çocuğun cinsel istismarı fiziksel, duygusal, sosyal, ahlaki, kültürel ve hu­kuki boyutları olan geniş kapsamlı ve karmaşık bir sorundur. Çocukluk çağı cinsel istismarı yeni bir olay değildir. Babil dilindeki Hammurabi yazıtlarında babasından hamile kalan bir kız çocuğundan bahsedilmektedir. Ensest bazı istisnalar dışında binlerce yıllık bir tabudur. Odipus’un iste­meden babasını öldürdüğü, annesiyle evlendiği ve gerçeği öğrenince gözle­rini kör ederek kendini cezalandırdığı anlatılır. Peru, Mısır ve Japonya’da krali­yet ailelerinin saflığını korumak için enseste izin verdiği bilinir. Moses ka­nunlarında ensest bir günah olarak tanımlanmaktadır. Çocukların cinsel istismarı şüphesiz yüzyıllardır vardır; ancak bir çocuk sağlığı sorunu olarak ele alınışı yenidir. Amerika Birleşik Devletlerinde 1970′lerin ortasında birdenbire artan vaka bildirimleri ile birlikte, çocuk cinsel istismarı sorun olarak görülme­ye başlanmıştır. Birkaç yıl sonra İngiltere ve Kanada’dan da benzeri yayınlar çıkmaya başlamıştır. Doğu ülkelerinden bildirimlere ise son yıllarda rastlanmaktadır. Kadın hareketinin gelişimi, çocukluk çağında cinsel istismara maruz kalan kadınların açıklamaları ve toplumsal düzeyde cinsellikle ilgili açıklığın artmasının istismarın tanımlanmasını arttırdığı düşünülmektedir.

Cinsel istismar kavramı, ‘henüz cinsel gelişimini tamamlamamış bir çocu­ğun ya da ergenin, bir erişkin tarafından cinsel arzu ve gereksinimlerini karşılamak için güç kullanarak, tehdit ya da kandırma yolu ile kullanılması’ olarak tanımlanmaktadır. İstismar çocuk ya da ergen ile kan bağı olan ya da ona bakmakla yükümlü birisi tarafından yapılmışsa bu durum ensest olarak adlandırılır. Cinsel istismardan söz ederken bir çocuk ile bir erişkin arasındaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte, iki çocuk arasındaki cinsel aktiviteler; yaş farkı 4 yaş ve üstü olduğunda, küçük çocuğun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amacı güden aktivitelere maruz bırakılması durumunda da cinsel istismar olarak ele alınır.

Çocuk cinsel istismarının çocuk üzerindeki olumsuz etkileri, istismarcı tarafından istismarın inkar edilmesi, kurbanın kendini suçlu hissetmesi ve utan­ması toplumun cinsel istismarı tasvip etmeyişinin bir sonucudur. Üstelik ço­cuk cinsel istismarının çocuk ve gençlerde nisbeten yüksek oluşu toplumda risk altındaki bireylerin bakım ve korunmasında yetersizlik olduğuna işaret etmektedir. İstismarla ilgili açıklamalar genellikle şüpheyle karşılanmaktadır. Yaygın bir olayın şüpheyle karşılanması ya da inanılmaması muhtemelen çocukla yetişkinin cinsel ilişkisinin sosyal bir tabu olarak görülmesine bağlıdır. Ayrıca cinsel istismar tanığının olmaması, bu aktivitenin gizli kalması istismar­cının sıklıkla istismarı red etmesine neden olmaktadır. İkinci olarak da istis­marcı suçlu olarak bulunduğunda yargı yolu açılmış olacak ve istismarcı açısından ciddi sonuçlar gelişecektir. Çocuk ve ergenler tarafından cinsel istisma­rı açıklama oranlarının yüksekliği yanında mahkemeye başvurma ve mahku­miyet oranları düşüktür. İngiltere’de 188 cinsel istismar vakasında mahke­meye başvurma %36 ve mahkumiyet %17 oranlarında, Meksika’da ergenler üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise yasal otoritelere başvurma %3.7 oranında saptanmıştır.

Çocukluk çağı cinsel istismarları çoğu zaman hiç kimseye söylenmez. Gerçekler yetişkinliğe kadar çocuk tarafından saklanır. Çoğunlukla günahından dolayı cezalandırılacağı ya da terk edileceğine dair hislerle, utanç ve suçluluk duyguları ile bu şiddet saklanır. Ancak cinsel istismar sırasında çocuk fiziksel olarak zarar görmüşse ortaya çıkar. Çoğu zaman cinsel istismar, sağlık pro­fesyonelleri tarafından istismarın tanılanması ve çocuğun koruma altına alın­ması ile son bulur ve bu adımın ardından çocuğun yaşadığı ambivalan duygu­ların, çatışmaların değerlendirildiği terapi süreci başlar.

Bu derlemede çocukluk çağı cinsel istismarının epidemiyolojisi, istismarcı­ların özellikleri, cinsel istismarın çocuk üzerindeki etkileri, psikiyatrik bozukluk ve nörobiyolojik faktörlerle ilişkisi, cinsel istismar modelleri, cinsel istismarın önemli bir alt grubu olan ensestle ilgili değerlendirmeler ve cinsel istismarın tedavisi ile ilgili bilgiler gözden geçirilecektir.

Sınıflandırma

Cinsel istismar farklı şekillerde olabilir:

Temas içermeyen cinsel istismarlar: Cinsel içerikli konuşma, teşhircilik ve röntgenciliktir.

Cinsel dokunma: İstismarcı kurbana dokunabilir ya da kurbanı kendisi­ne dokunması için zorlayabilir.

İnterfemoral ilişki( Irza tasatti): Penetrasyonun olmadığı, sürtünmenin olduğu istismar şeklidir.

Cinsel penetrasyon (Irza geçme): Genital ilişki, anal ilişki, objelerle penetrasyon ve parmakla penetrasyon şeklinde olabilir.

Cinsel sömürü: Çocuk pornografisi ve çocuk fuhuşunu kapsar.

Türkiye’de yapılan bir çalışmada tüm çocukların temas içeren cinsel istismara maruz kaldığı ve tanımlanan istismar davranışlarından anal sürtünmenin erkek çocuklarda, dokunma-okşama ve öpmenin kız çocuklarında yüksek oranda saptandığı belirtilmektedir. Ayrıca yaş arttıkça çocukların birden çok istismar şekline maruz kaldığı, beden bütünlüğünün bozulduğu ve kız çocuk­larında yaş arttıkça vaginal penetrasyon şeklindeki istismarın daha yüksek oranda olduğu bulunmuştur.

Epidemiyoloji

İstismarın neden olduğu utanç, suçluluk gibi tepkilerden dolayı cinsel istismar çoğu kez gizli olarak kalmakta ve sır olarak saklandığı için de gerçek istatistik­sel verilere ulaşmak zor olmaktadır. Cinsel istismara uğrayanların yalnızca %15′inin bildirildiği dikkate alınırsa ulaşabildiğimiz olgular buzdağının görü­nen kısmı ile sınırlı gibi düşünülebilir. Çocuklukta cinsel istismara maruz kalma sıklığı %10-40 olarak bildirilmektedir. Cinsel istismar kurbanlarının %53′ü 14 yaşın altındadır. Oranlar arasındaki büyük farkların nedeni ça­lışma desenlerindeki farklılıkla ilgilidir. İstismarın tanımı, yaş farkı, örneklem seçimi, veri toplama tekniklerindeki farklılıklar gibi pek çok konuda fikir birliği bulunmamaktadır. Bazı çalışmacılar istismardan bahsetmek için mutlaka ten temasını gerekli görmekte, bazıları ise sözel imaların ya da bakışların bile istismar olabileceğini düşünmektedir. Toplumsal çalışmalara göre erkekle­rin %4-9′u, kadınların %12-35′i 18 yaşından önce istenmeyen cinsel deneyim yaşamaktadırlar. Kuzey Amerika örnekleminde yapılan 16 çalışmanın bulgularının sentezlendiği bir makalede cinsel istismar sıklığı, kadınlar ve erkekler için sırasıyla %16.8 ve %7.9 olarak verilmiştir. ABD ve Kanada’ya ek olarak en az 19 ülkede yürütülen çalışma sonuçlarını aktaran bir diğer ma­kalede çocuk istismarı epidemiyolojik verileri kadınlar için %7-36, erkekler için %3-29 aralığında bildirilmekte, kadın cinsiyetin 1.5-3 kat daha fazla istismara uğradığı üzerinde durulmaktadır. Ergenlerle yapılan bir araştırmada ço­cuklukta yaşanan cinsel istismar ve ergenlik döneminde yaşanan istismar ile ilişkili sorunlar araştırılmıştır. Erkek ve kız öğrenciler arasında sırasıyla %3.1 ve %11.2 oranlarında istismar bildirimi yapılmıştır.

Cinsel istismar kızlarda erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülmektedir. Pereda 2009 yılında cinsel istismar üzerine 21 ülkede yapılan 39 çalışmayı değerlendirmiştir. Kızlarda cinsel istismar oranı %10-20, erkeklerde ise %10 olarak bulunmuştur. Kızlara göre erkeklerde saptanan düşük oranlar şu şekil­de açıklanmaya çalışılmıştır. Cinsel yönden istismara uğramış erkek çocuklar bu konuda yardım aramanın erkekliğe yakışmayacak bir davranış olduğunu düşündükleri ve homoseksüel olarak değerlendirilme düşünceleri nedeniyle yaşadıkları deneyimleri anlatmakta daha isteksiz olabilirler. Ergen erkekler terapi esnasında bile istismarla ilgili konuşmaya istekli değildirler. Bazı araş­tırmacılar bu durumu erkek çocukların kızlara göre daha küçük yaşta istismara maruz kalmaları ile açıklamaktadırlar.

Her yaştaki çocukta cinsel istismar olabilir. İlk istismara uğrama yaşı orta­lama 8-12 yaşları arasında zirve yapmaktadır. Ülkemizde yapılan iki çalış­mada çocuk psikiyatrisine başvuran istismar olgularında ortalama yaş 10.9 ve 12.1 yıl olarak bildirilmiştir. Gazi Üniversitesi Çocuk Koruma Merkezine 2001-2006 yılları arasında başvuran olgular içinde kızların yaklaşık erkeklerin iki katı olduğu ve başvuruların %20′sinin 12-18 yaş aralığında olduğu bildiril­miştir. Bu merkezde yürütülen bir çalışmada ergen cinsel istismarı ile ilgili sonuçlara bakıldığında istismarcıların tamamının erkek olduğu, akran istisma­rının %33.3, bir erkek akraba tarafından istismarın %7.4, öz baba istismarının %14.8 ve yabancı istismarının %25.9 olduğu görülmektedir.

Çocuk istismarının yaygın olduğu kanısına karşın ülkemizde çocuk cinsel istismarı ile ilgili bilgiler yetersizdir. Edirne’de Trakya Üniversitesinde yapı­lan bir çalışmada aile içi cinsel istismar oranının %1.4 olarak bulunduğu bildirilmiştir. Ülkemizde 839 lise öğrencisinde istismar ve ihmalin araştırıldığı bir çalışmada cinsel istismar oranı %10.7 olarak bulunmuş olup adli olguların değerlendirildiği başka bir çalışmada adli başvuruların %81.3′ünün cinsel istismar olguları olduğu bildirilmiştir. Dokuz-onbirinci sınıflarda oku­yan kız öğrencilerle yapılan bir çalışmada %1.8 oranında ensest bildirilirken, öğrencilerin %11.3′ü çocukken özel bölgelerine istemedikleri bir şekilde do­kunulduğundan bahsetmişler, %4.9′ u ise cinsel ilişkiye zorlandıklarını belirtmişlerdir.

Toplum örneklemli çalışmalarda istismarın tekrarlayıcı olmadığı gösteril­mekteyse de klinik örneklemlerde çocukların çoğunluğunun aynı istismarcı tarafından birden fazla kez istismara uğradıkları belirtilmektedir. Bir kez yaşa­nan istismarın bildirimi ve yardım merkezlerine başvurma olasılığı daha düşük olarak görülmektedir. Cinsel istismara uğrayan bir çocuğun bir başkası tarafından da istismara uğratılması olasılığı Baker ve Duncan tarafından %14 olarak tespit edilmiştir.

Sosyoekonomik Düzey

Cinsel olmayan çocuk istismarı ile düşük sosyoekonomik düzey arasında çok güçlü ilişki varken cinsel istismarda durum bu kadar net değildir. Klinik değerlendirmeye gelen cinsel istismarlarda düşük sosyoekonomik düzey vardır; ancak, bu diğer istismar türleri ile kıyaslandığında daha az belirgindir. Çocukluk cinsel istismarı ile sosyoekonomik düzey arasındaki ilişki net olmasa da annenin eğitim düzeyi ile belirgin bir ilişki vardır. Ülkemizde 2009 yılın­da adli olarak başvuran cinsel istismar kurbanları ile yapılan bir çalışmada anne eğitimlerinin ağırlıklı olarak ilköğretim düzeyinde olduğu bulunmuştur.

İstismarcıların Özellikleri

İstismarcılar genellikle erkektir, %5-15′sinde ise suçlu kadındır. Kadınların istismarı genellikle erkek çocuğa yöneliktir. Erkeklere yapılan istismarların %20′den fazlasında suçlu kadındır. Kadınlar genellikle bir erkekle birlikte ‘coabuser’ olarak bulunurlar ve bazısı çocukla temasta bulunmayabilir. Kadın suçlular genellikle bekardır. Klinik olmayan çalışmalara göre, tanıdık birisi ya da bir yabancı tarafından aile dışı istismar, çocuk ve erişkin arası cinsel temas vakalarının %30-50′sidir. Meksika, Almanya, Kenya’da istismarla ilgili yapı­lan çalışmalarda istismarcıların sırasıyla %30.1, %50.3, %82 oranlarında tanıdık olduğu saptanmıştır. Ülkemizde son dönemde yapılan 2 çalışmada istismarcıların %40.7-%66.7 oranlarında tanıdık olduğu bulunmuştur.

İki tip aile dışı cinsel istismara özellikle dikkat edilmelidir: Seks şebekeleri ve yineleyen istismarlar. Şebekelerdekiler genellikle erkek, aileye yakın birisi ve pedofiliktirler. İngiltere’de polise başvuran çocukluk cinsel istismarlarının %5′i bu sorun nedeniyle olmaktadır, ancak gerçek sıklık bilinmemektedir.

İstismarcılar da gözlenen başlıca kişilik özellikleri; aile içinde ve sosyal te­ması sınırlı içe kapanık kişilik, eşi ya da ailesiyle sıcak ilişki kuramayan psikopatik kişilik, psikoseksüel ve sosyal açıdan immatür, kendi çocukları ile birlikte başka çocukları da istismar eden pedofilik kişiliktir. İstismarcıların birçoğu çocukluklarında ya cinsel istismara uğramışlardır ya da ev içerisinde şiddet olgusu vardır. Cinsel istismarcı birey genelde düşük eğitim ve sosyoe­konomik düzeye sahiptir. İstismarcı bireyin doyumu erteleme kapasitesi azalmıştır ve engellenmeye karşı düşük toleransı olan kişilerdir. Çoğu zaman emosyonel açıdan var olan rötardasyonları nedeniyle gerçekçi yaklaşımlarda bulunamazlar. Empati duyguları ya yoktur ya da sınırlıdır. Kendilerine saygıla­rının düşüklüğünü ve suçluluğu bastırıp karşıt tepki kurarak saldırgan davra­nış şeklinde çocuğa yansıtma eğilimi içerisindedirler. Karşılanmamış doyum nedeni ile anksiyete yaşarlar ve çevresine saldırganlık şeklinde bu enerjiyi aktarırlar. Duygusal yetersizlikleri aynı zamanda narsisizmle karakterizedir. İlişkilerinde ön plana çıkardıkları benmerkezcilik yetişkin ilişkilerine girmeleri­ni engeller. Narsisistik yapıları nedeni ile diğer kişileri kendi gereksinimlerini karşılamaktan sorumlu bireyler olarak algılarlar. Cinsel istismarcı birey psikodinamik teoriye göre olgunlaşmamış emosyonel durum özellikleri ile patolojik bir şekilde çocuğu cinsel açıdan çekici bulur. Çocukluk döneminde özdeşleşeceği birisinin olmaması, sosyal komponentler açısından patolojik bir aile yapısına sahip olma, destek sistemlerinden yoksun bir birey olması istis­marcı bireyin diğer özellikleri arasına girmektedir.

Cinsel İstismarın Önemli Bir Alt Grubu: Ensest

Kanunen evlenmelerine izin verilmeyen iki kişi arasındaki cinsel ilişkiye ensest denir. Anne babadan biriyle, üvey baba da dahil olmak üzere akrabalardan biriyle, ebeveyn rolünü üstlenen ve üvey baba yerine geçen biriyle ensest ilişki söz konusu olabilir. Aile içi istismarda en sık rastlanan suçlu babadır. Ancak üvey babalar da istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur. Üvey babanın olması cinsel istismar için riski arttıran bir faktördür ve üvey baba ile olan cinsel istismarın daha ciddi olma olasılığı yüksektir. Üvey baba ile yaşayan bir kız çocuk, biyolojik baba ile yaşayana göre altı kat daha fazla risktedir. Erkek çocukla annesi arasında heteroseksüel eylem olma olasılığı düşüktür. Aile içi istismar örüntüsü klinik ve klinik olmayan çalışmalarda farklılıklar gösterir. Klinik çalışmalarda kardeşler arası istismar sık değildir; ancak tarama çalışma­larında en az baba ile olan istismar kadar sık olduğu bulunmuştur. Daha az bildirilmesinin nedeni aile fonksiyonlarını daha az etkilemesi ve çocuk- ebeveyn ensestine kıyasla daha az hasar oluşturması olabilir.

Çocukluk cinsel istismarı riski evlilik sorunları olan, aile içi çatışmaların sık olduğu, ana babalık görevlerini yerine getiremeyen, ebeveyn çocuk ilişkisin­de bozukluk olan ve ebeveyn uyum sorunu olan ailelerde sıktır. Ensestin ya­şandığı bir aile evrensel olarak düzensiz ve işlevlerini yerine getiremeyen bir aile şeklinde tanımlanır. En sık tanımlanan örüntü, babanın güçlü konumunu kuvvet kullanarak ve baskı yolu ile elde ettiği, katı ve ataerkil bir aile yapısıdır. Anne baba arasındaki evlilik ilişkisi, bunların kendi anne babalarında da oldu­ğu gibi güçlü değildir. Aile sistemi dışa kapalıdır ve yabancılar şüphe ile karşı­lanır. İstismar eden babalar aile içinde kontrolü ve gücü elinde bulundurdu­ğunun bir göstergesi olarak şiddet de kullanabilirler. Baba ve kız çocuk ara­sındaki cinsel aktivite evlilikte önemli sorunların oluşmasından sonra, babanın eşinden uzaklaşması ve kızına sadece bir cinsel haz nesnesi olarak değil, aynı zamanda duygusal bir yaklaşımla bakmaya başlamasından sonra gelişebilir. Anne bu alternatif düzenin gelişimi ile ilgili gizli işler çevirir ve görünen cinsel aktivite olayını görmezden gelmeyi tercih eder. Anne kızına karşı duygusal yönden soğuk olabilir ve genel olarak aile duygusal iletişim açısından fakirdir. Böylesi aileler sıklıkla cinsel konuların açıkça tartışılmasında ahlaki tabulara güçlü bir şekilde bağlı ve katıdırlar. Öte yandan annenin baskın olduğu, ba­banın pasif olduğu bir başka örüntü de bildirilmiştir. Bu babalar sadece çocuk ile istismar ilişkisinde kendilerini güçlü hissetmektedirler. İstismarın olduğu tüm ailelerde her tip ebeveyn yapılanmasında belirgin bir güç dengesizliği vardır.

İstismarın olduğu ailelerde sosyal izolasyon sıklıkla görülür. İstimar eden bir baba tipi olarak ‘endogamik tip’ baba tanımlanmıştır. Bu babalar, cinsel açıdan engellendiklerinde evlilik dışı ilişkiler peşinde koşmak yerine kendi çocuklarına yönelirler.

Çocukluk cinsel istismarında alkol veya madde kullanımı yanı sıra suçluluk oranı ve antisosyal davranışlar (özellikle baba da) yüksek bulunurken annede depresyon oranı yüksektir. Cinsel istismar olgularında alkolün, taciz eden tarafından sıklıkla kullanıldığı ve istismarı tetikleyen önemli bir etken olduğu bildirilmektedir.

Çocukluk ya da ergenlik döneminde cinsel istismara uğramış kişilerin is­tismarcı konuma geçebildiklerini aktaran yayınlar vardır. Ensest yaşanan aile­de bu tabunun bozulması ile istismar davranışının tekrarı arasındaki ilişki ve kuşaklar arası aktarımdan söz edilmektedir. Ensestci çoğu babanın ensest kurbanı olduğu, enseste maruz kalan çoğu kadının da çocuklarını ensestden koruyamayan anneler oldukları bildirilmektedir.

Çocuk Cinsel İstismarının Çocuğa Etkileri

Bowlby’nin bağlanma teorisine göre cinsel istismar yaşayan bireyler dezorganize bağlanma geliştirirler. Dezorganize olmuş bağlanma genellikle çocukluk çağı anksiyetesinin kaynaklarından olan korku dolu davranışlar ola­rak belirir. Bu dinamik genellikle kognitif yıkıma ve ilişkilerde dengesizliğe neden olan disfonksiyonel ailede yaşamış olan çocuklarda gelişir. Çocuk, bakıcısının kendisine karşı negatif bir davranışı ile karşılaştığında buna karşı farklı tepki verme sürecine girer. Bu negatif tepki sürecinde geri çevrilme ve çatışma yaşanırsa çocuk bu negatif tepkiyi ya görmezden gelir ya da abartılı tepki sürecine girer ve bağlanma sürecinde anksiyete dolu tehlikeli stratejiler geliştirmeye yönelir. İstismar eden patolojik ebeveynlere karşı geliştirilen istenmeyen bağlanma şekli kişinin çocukluk dönemine ait travmatize anıları­na blok koyması ile kişide yaşamını sürdürür. Korkuyla ilişkili bu bağlılık şekli inkara neden olur ve her geri çevrilmede, kişinin ebeveyn olma sürecinde veya çözüme kavuşmamış her travmasında tekrar tekrar yaşanır. Dezorganize bağlanma çocuğun ayrılma bireyleşmede problem yaşamasına neden olur.

Küçük çocuklar normal olarak, karanlık korkusu gibi sıradan anksiyetelerini bile, eğer iyi davranırlarsa gelecekte ödüllendirilecekleri şeklinde iyimser kompansatuar doyum hayalleriyle yatıştırırlar. Bu türden hayaller tehdit içe­ren durumlarda etkili bir biçimde iç rahatlatır. Cinsel istismara uğrayan çocuk­lar da benzer düzenekleri kullanırlar. Sevgi dolu ilişkileri ve gelecek mutluluk­ları hayal ederler. Ayrıca, gerçeği görmezden gelir veya çarpıtabilirler. Böylece bazı şeylerin olmadığına, cinsel olarak istismar edenin güvendikleri anne veya babaları değil başka birisi olduğuna yahut olan bitenin o kadar da acı verici olmadığına kendilerini inandırabilirler.

Çocuğun cinsel istismarı erken yaşlarda olduğunda örselenmenin kendisi ve ana, baba veya çocuktan sorumlu olan kişilerce yüzüstü bırakılma, kandı­rılma, ihanete uğrama nedeniyle olağan koruyucu hayaller daha fazla veya daha az kullanılabilir hale gelir. Hatta benliğin olgunlaşma sürecinin bazı yönleri ketlenebilir. Çocuklukta benliğin normal olgunlaşma süreci düşlemler çevresinde gelişir. İstismar bu sürecin bazı yönlerini ketleyebilir. Benliğin ha­yaller sürecindeki bu türden kesintiler kendilik imgesinin bütünleşmesine bir engel oluşturabilir ve gelecekteki gelişim üzerinde yıkıcı etkiler doğurabilir, zedelenebilirliğe zemin hazırlayabilir.

Dissosiyasyon

Cinsel istismar kurbanlarında bir başka patoloji ise dissosiasyondur. Dissosiasyon, ruhsal travmaya karşı ilkel bir savunma olarak kabul edilmekte­dir. İstismarın erken döneminde amnezi ve uyurgezerlik ortaya çıkabilmektedir. Çocuğun gözlerini bir noktaya dikip uyaranlara cevap vermediği şekil olarak tanımlanan trans benzeri durumlar çocuklarda en sık görülen dissosiasyon belirtisidir. Dissosiasyon istismara eşlik eden ezici ve korkutucu duygulardan çocuğun kaçınmasına olanak tanır. Dissosiasyon başlangıçta çocuğa yardım etmesine rağmen süre uzadıkça okul fonksiyonlarını da içeren bilişsel performansı bozduğu bulunmuştur. Patolojik dissosiasyonla ruh­sal travma ilişkisini gösteren 4 farklı veri alanı vardır: Birincisi dissosiyatif bo­zukluğu bulunan hastaların %90-100′ünün çocukluk döneminde ağır travma yaşadığını belirttiği olgu serileridir. İkincisi, çeşitli dissosiasyon ölçümleri ile ruhsal travması olan ve olmayan kişilerin karşılaştırıldığı çalışmalardır. Trav­ması olan kişilerin olmayanlara göre önemli derecede daha yüksek dissosiyatif belirtiler gösterdikleri saptanmıştır. Üçüncüsü, travması olan grup­larda, istismarın başladığı yaş ve istismarın süresi gibi travmanın derecesiyle ilgili faktörlerin, dissosiasyonun şiddeti ile orantılı olduğunu gösteren çalış­malardır. Çocuk istismarının başlangıç yaşı ne kadar küçükse, o ölçüde şiddetli dissosiasyon görülmektedir. Dördüncüsü travma esnasındaki dissosiasyonun, daha sonraki travma sonrası stres bozukluğu gelişiminde çok güçlü bir role sahip olduğunu gösteren çalışmalardır.

Ruhsal Bozukluklar

Cinsel istismar öyküsü anksiyete, depresyon, madde bağımılılığı, intihar dav­ranışı, borderline kişilik bozukluğu ve posttravmatik stres bozukluğunu içeren psikiyatrik bozukluklarla sonuçlanabilmektedir. Ayrıca yetişkinlik çağında emosyonel distresle de bağlantılıdır. Emosyonel distres çocukluk çağı cinsel istismar öyküsüne sahip kişilerde alkol kullanımı ve tekrar cinsel yönden kö­tüye kullanıma maruz kalma ile ilişkili bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda kurbanların istismar olayına cevap olarak travmayla ilgili anılarından kaçınma­sının psikolojik belirtilerin gelişiminde önemli bir faktör olduğu bildirilmektedir. Abramowitz ve arkadaşları bir çok travma kurbanının travma ile ilgili stres veren düşünce, duygu ve vücud duyumlarından kaçındıklarını ve kaçınmanın bu olumsuz tecrübelerin sıklığını arttırdığını ileri sürmüşlerdir.

Kişilerarası İlişkiler

Kişiler arası ilişki kurma ve sosyal ilişkileri sürdürme becerisi, cinsel istismar­dan olumsuz etkilenmektedir. Bu kişilerin ya ilişki kurmaktan kaçındıkları ya da aşırı yakınlık gereksinimi duyup çok sayıda, fazla beklentili ve kontrol edici ilişki kurdukları gözlenmektedir. Her iki tip ilişki de işlevsellikten uzak olmakta ve genellikle yalnızlıkla sonlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda çocukluk çağında cinsel istismara uğramış kadınların yakın ilişkilerinde partnerleriyle sorunlar yaşadıkları ve partnerlerini daha olumsuz algıladıkları saptanmıştır. Mullen ve arkadaşları’nın yaptığı çalışmada cinsel istismar hikayesi olanların yakın ilişkilerinde mutlu olmadıkları, özellikle tecavüze uğrayanların ilişkilerinden çok memnuniyetsiz oldukları saptanmıştır. Kurbanların yarısın­dan azı partnerleriyle sırlarını paylaşmaktadırlar. Yaklaşık ¼’ü de çok yakın ilişkilerinde bile anlamlı iletişim kuramadıklarını ifade etmişlerdir. Avust­ralya’da cinsel istismara uğrayan kadınlarla yapılan toplum örneklemli bir çalışmada da istismarın yetişkinlik dönemindeki ilişkileri olumsuz yönde etki­lediği bulunmuştur. Kadınlar partnerlerini aşırı kontrolcü ve ilgisiz olarak tanımlamışlardır. Çocukluk çağı cinsel istismarının kadınların cinselliğini ve kişilere güvenebilme yetisini bozduğu ve yakın ilişkilerini devam ettirebilme yeteneğini etkilediği saptanmıştır.

Briere’e göre ise cinsel istismar çocuğun çocukluk çağında kişiler arası iliş­kilerinin gelişiminde iki farklı şekilde güçlük yaşamasına neden olur. İlki yetiş­kinlik döneminde devam eden kognitif yapıda ve tepkilerde geliştirilen yeni­den organizasyon sürecidir. Bu süreç diğerlerine karşı güvensizlik, yakın kişiler arası ilişkilerinde ambivalans veya ilişkiyi tamamiyle terk etme şeklinde ya­şanmaktadır. Yaşanan ikinci güçlük ise devam eden istismar sürecine uyum sağlama şeklinde olmaktadır. Bu uyum tepkileri çekingenlik, pasiflik veya cinselliğe aşırı yönelim olarak gerçekleşmektedir. Ayrıca bu süreç çocu­ğun yaşamla uyum yeteneğini bozmakta, aile içi ilişkilerinde sorunlar yaşama­sına neden olmaktadır. Bu şekilde çocuğun psişik enerjisi burada tükenmekte, olgunlaşma kesintiye uğramaktadır.

Benlik Saygısı

Ornstein’ın belirttiği gibi, erken çocukluk dönemindeki istismar sonrasında narsisistik zedelenmeler akut veya kronik narsisistik öfke ile sonuçlanmakta­dır. İntikam ihtiyacı narsisistik öfkenin karakteristik bir özelliğidir. Zedelenmiş kendilik intikam yoluyla onarıma ihtiyaç duyar. Yapılan çalışmalarda ço­cukluk çağı cinsel istismarının kişinin benlik saygısını olumsuz yönde etkiledi­ği bulunmuştur. Tebbutt ve arkadaşları tarafından yapılan cinsel istis­mara uğramış çocukların 5 yıl sonra değerlendirildikleri bir çalışmada çocukla­rın %43′ünün düşük benlik saygısına sahip oldukları bulunmuş olup yaşca büyük çocukların benlik saygılarının daha düşük olduğu ve aile fonksiyonun­daki bozukluğun benlik saygısını ileri derecede etkilediği de saptanmıştır. Romans ve arkadaşlarının çalışmasında özellikle penetrasyonu içeren çocuk­luk çağı cinsel istismarı ile yetişkin çağdaki olumsuz benlik saygısı arasındaki ilişki net bir şekilde gösterilmiştir.

Cinsellik

Cinsel istismar ile birlikte erken yaşlarda cinsel farkındalık yaşanmış olur. Bu travmatik deneyim çocuğu erotik davranışlar sergilemeye yöneltir; diğer ço­cuklarla cinsel içeriği olan oyunlar oynamaya yönelir ve her davranışında agresyon sergiler veya şiddete karşı boyun eğici ve kabullenici davranarak şiddet görmeye devam eder. İstismar sonrasında yetişkinlik döneminde kompulsif bir şekilde cinsel deneyimlere yönelir. Bir başka bakış açısına göre ise, bu gerçek anlamda seks değil bir şekilde yoğun olan öfkenin, kinin kendi­sine döndürülmesini ifade eder. Gelişigüzel pek çok partnerle cinsel ilişki kişinin benliği ile ilgili yıkıcı dürtülerin bir araya geldiği karmaşık davranışlar bütünüdür. Bu cinsel istek fazlalığı fiziksel acının içerisinde yer alan duygusal boyutun gizlenmesine yardımcı olan güç sağlamaya çalışma ve kontrolü ele almanın ifadesidir. Bunun ötesinde çocukluk çağı cinsel istismar öyküsü olan kişi yetişkinlikte cinsel şiddet uygulamaya yönelebilir veya bu yetişkinler ileri­de kendi çocuklarına karşı cinsel yahut fiziksel istismar davranışlarına yönele­bilirler Birçok çalışmada çocukluk çağı cinsel istismarı ile cinsel yönden riskli davranış gösterme arasında birliktelik saptanmıştır. Cinsel istismara uğ­ramış kadın ve ergenlerle yapılan toplum örneklemli çalışmalarda çocukluk çağı cinsel istismarının erken yaşta cinsel ilişkiye girme, birden çok cinsel partnere sahip olma, cinsel yolla bulaşan hastalıklara yüksek oranda maruz kalma ile birliktelik gösterdiği saptanmıştır.

Fakülte öğrencilerinde yapılan çalışmalarda çocukluk çağı cinsel istismarı ile birden çok cinsel partner, yetişkinlik döneminde birçok cinsel deneyim, cinsel ilişkiye erken başlamayı içeren cinsel yönden riskli davranışlar arasında birliktelik saptanmıştır. Çocukluk çağı cinsel istismarı ile cinsel davranış arasındaki birlikteliğin ergenlik döneminde ya da daha öncesinde başlayabi­leceği düşünülmektedir. Örneğin, cinsel yönden aktif 3500 kız ergenin değer­lendirildiği bir çalışmada çocukluk çağı cinsel istismarı ile ergenlik döneminde cinsel yönden riskli davranışlar gösterme arasında birliktelik saptanmıştır. Bu çalışmada cinsel partner sıklığı, 14 yaşından önce cinsel ilişkiye girme, son cinsel ilişkisinde alkol ya da madde kullanımı gibi riskli davranışlar ile cinsel istismar arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Yine ergenler üze­rinde yapılan çalışmalarda erkek ergenlerde cinsel istismar ile erken yaşta cinsel ilişkiye girme, 3 ya da daha fazla cinsel partnere sahip olma, son cinsel ilişkisinde madde kullanımı ve kondom kullanmama arasında yakın bir ilişki olduğu saptanmıştır.

Cinsel İstismarın Dinamik Etkileri

Travmatik Cinsellik

Genellikle ensest olgularında görülür. İstismar eden kişi, aslında çocuğun ailede en çok sevgi ve onay beklediği kişidir. Hatta özdeşim modeli bile olabilir. Çocuğun en çok sevdiği kişi onun sevgisinden faydalanıp hediyeler vermiş ve cinsel talepte bulunmuştur. Bu durum çocukta cinsel davranış ve ahlak karmaşası yaratacaktır. Cinselliği bir alışveriş gibi değerlendirecektir. Sevgi için cinselliğin gerektiğini düşünecek bu da sonraki yaşamında birçok partnerle cinsel ilişkiye girmesine ve riskli cinsel davranışlarda bulunmasına neden olacaktır.

İhanete uğramışlık hissi

Cinsel istismara uğramış çocuk yakınları tarafından ihanete uğradığını düşü­nür. İlişkilerinde kişilere güvenmekte zorluk çeker. Kime güveneceğine karar vermekte zorluk yaşadığı için yetişkinliğinde çoklu, kısa, istismara açık ilişkiler yaşayabilir. İhanet yetişkinin kişiler arası işlevlerinde de etkili olan dikkat çekici bir yapıdır. Genellikle çocuklar yetişkinlerin onları koruyacağına ve onlara karşı dürüst davranacaklarına inanırlar. Ne zaman ki çocuk istismara uğrar, yetişkin ona kasten zarar verir, çocuğun güvenlik ve emniyet hissi kırılır, çocuk kendisine ihanet edildiğini hissetmeye başlar. Çocuk yetişkinin kasten ona zarar verdiğini, ona yalan söylediğini, kendi ilgisi ve zevki için ona baktı­ğını keşfetmeye başlar. İstismar açığa çıktığında aile çocuğa destek olmaz, onu koruma altına almazsa çocuğa karşı ikinci bir ihanet daha yapılmış olur. İstismarcı çocuğun yakını ise çocuğun kendisine ihanet edilmişlik hissi artar. Çocukluk çağında yaşanan bu ihanet edilmişlik ve kayıp hissi, çocuk gelişimi devam ettiği süreçte diğer ilişkilerine yansıyarak büyür.

Güçsüzlük

Bu dinamik istismarcı tarafından çocuğa sürekli saldırıda bulunulması ile ger­çekleşir. Çoğu zaman çocuk bu istismarı içeren davranışı kontrol altına ala­maz, eğer bu istismar hareketine dur diyecek olsa toplum ve aile tarafından ya ona inanılmayacağı ya da aynı hareketin tekrar yapılacağı yönünde istismarcı tarafından yöneltilen tehdit davranışlarını içeren pek çok engelle karşı karşıya kalır. Zarar verileceği yönünde yapılan tehditler çocukta güçsüzlük hissinin artmasına neden olur. Ayrıca cinsel istismara uğrayan çocuk yaşadığı ilişki­lerin cinsel yönü ile ilgili kontrol duygusuna sahip olmadığını düşünür. Bu nedenle yetişkinlik döneminde de ilişkilerinde cinsel açıdan kim ne isterse kabullenir kontrol koyamaz.

Damgalanma

Cinsel tacize uğrama çocuğa lekelenmişlik duyguları hissettirebilir. Utanç, suçluluk kavramlarının da eklenmesiyle bu duygular zamanla benlik algısına karışır ve kendisini böyle algılamaya başlar. Bu dinamik çocuğun istismarcı tarafından azarlanması, ensestin ilişki içerisinde gizlenmesi, toplum ve aile tarafından çocuğa tepki verilmesi ile ortaya çıkar. İstismara uğrayan kişi istis­marın yükünü etrafına zarar verdiği ve bu yüzden hak ettiği şeklinde yaşama­ya devam eder. Bu negatif benlik imajı nedeni ile ya kendini diğer insanlardan izole eder ya da kendi bedeni üzerinde diğer insanların hakkı olduğuna inanır. Bu suçluluk ve utanç bu dinamiğin uzun döneme projeksiyonu ile yaşanır. Spaccarelli çocukluk çağı cinsel istismarı ile sonrasında gelişen olumsuz du­rumlara aracılık eden başa çıkma stratejilerini ve kognitif değerlendirmeyi açıklamaya çalışmıştır. Spaccarelli yetişkin dönemdeki cinsel davranışı şekil­lendiren 2 önemli açıklama sunmuştur. Birincisi çocukluk çağı cinsel istismarı nedeniyle çocuğun ilişkilerinden korku duymasıdır. İkincisi de istismar nede­niyle kişileri olumsuz olarak değerlendirmesidir. Ayrıca diğer bireyleri olum­suz değerlendirme ilişkiyi başlatma ve sürdürmede zorluklara neden olabilir.

Spaccarelli ek olarak kaçınma stratejilerinin olumsuz sonuçlara sebep oldu­ğunu öne sürmüştür. Madde kullanımı da kaçınma yöntemlerinde birisidir ve sonraki dönemde cinsel yönden riskli davranışlara aracılık edebilmektedir.

Cinsel İstismarla İlişkili Psikiyatrik Bozukluklar

Cinsel istismarın klinik özelikleri ve çocuk üzerindeki etkileri; çocuğun istis­marcı ile olan ilişkisine, istismarın şekline, süresine, şiddet kullanımına, fiziksek zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına, ruhsal özelliklerine ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlı olarak değişmektedir. Ailenin olaya tepkisi de konu üzerinde etkileyici rol oynar. Özellikle ensest yaşantısı aile birliğini ve tüm aile bireylerini tehdit eden bir kriz yaratabilmekte, krize mü­dahalenin iyi olmadığı durumlarda çocuğun suçlanması, dışlanması, şiddete maruz kalması riskleri ön plana çıkmaktadır. Ebeveynlerin yaşadığı olumsuz duygular, özellikle öfke çocuğa yansıtıldığında çocukta yoğun duygusal ve davranışsal sorunlar ortaya çıkabilir. İstismar ister aile içinden ister dışından olsun istismarın açığa çıkmasının ardından çocukla olan etkileşim klinik tablo üzerinde belirleyici olmaktadır. Soruna odaklı çözüm arayışına giden ve suçlu­luk ve sorumluluk duygularını çocuk üzeriden alabilen bir destek sistemi için­de daha olumlu bir klinik görünüm ortaya çıkmaktadır. İstismarın ruh sağlı­ğına etkileri bugüne kadar farklı araştırma desenleriyle incelenmiştir. Bu araş­tırmalardan bazıları çocukluk döneminde ortaya çıkan tepki ve bozuklukları incelerken bazıları erişkinlik dönemine yansıyan sorunları araştırmayı hedef­lemiştir. Sonuç olarak istismarın erken ve geç dönemde pek çok ruhsal belir­tiyle ilişkisi gösterilmiştir.

Çocukluk cinsel istismarı ve psikiyatrik bozukluklar arasında nedensel ilişki olduğunu öne süren başlıca iki durum şunlardır; Çocukluk cinsel istismarı olması, psikiyatrik hastalık oluşumuna duyarlılığa yol açabilir. Öte yandan hem çocukluk cinsel istismarı hem de hastalık için riski arttıran bağlantılı sosyal ve ailesel faktörler zaten hazır durumda bulunmaktadır. Bu görüşü destekleyenlere göre, çocukluk cinsel istismarı aile ortamı bozuk çocuklarda daha sık görülür. Bu ailelerde psikiyatrik bozukluk riski ile çocukluk cinsel istismarı arasındaki ilişki, çocukluk cinsel istismarının doğrudan travmatik ilgisinden çok, cinsel istismar olmuş ailelerde aile ile çocuk arasındaki etkile­şim ve çocuğun cinsel istismarı sonrası olumsuz etkilenen çevresel koşulları ile ilgilidir. Diğeri, geçmişteki olayın anımsanması eğilimidir.

Cinsel istismarın çocuğun ruhsal yaşantısına etkisi son derece karmaşıktır. İstismar çocuğun duygusal ve cinsel gelişimini, kişiler arası ilişkilerini, özgüve­nini sarsan akut ve kronik travmadır. Travmanın etkileri yaşanan olaya ilişkin tekrarlayan zihinsel canlandırmalar, tekrarlayan davranışlar, korku ve kaygı tepkileri, insanlara, yaşama ve geleceğe ilişkin tutum ve düşüncelerde farklı­lıkların olması gibi bir sıra içinde yaşanabilir. Cinsel istismara özgü tek bir belirti yoktur, belirtiler çocuktan çocuğa değişirken aynı çocukta gelişim ile birlikte zaman içinde de değişimler olabilir. İstismara uğrayan çocukların yaklaşık 1/3′ü akut dönemde herhangi bir belirti vermeyebilirler ancak olası riskler düşünülerek düzenli takip altında bulundurulmaları son derece önem­lidir. Cinsel istismara uğramış çocukların hepsinde psikiyatrik belirti görülecek diye bir genelleme de yapılamaz. Olguların %20-50′sin de psikiyatrik belirti olmadığı bildirilmiştir. Ancak izleme dayalı veriler belirti göstermemiş çocuk­ların %10-20′sin de 12-18 ay içinde sorunlar başlayabileceğini ortaya koymuştur.

Cinsel istismara uğrayan çocukların klinik özellikleri yaşa bağlı değişiklikler de gösterir. Bunlar Tablo-1′de gösterilmiştir.

Tablo.1. Cinsel istismara uğrayan çocukların yaşa göre gösterdiği tepki­ler

Küçük yaş grubunun (10 yaş altı) verdiği tepkiler

    Kendi yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan cinsel bilgiye sahip olması

    Resimlerinde, oyunlarında ve davranışlarında cinsel içerikli temaların olması

    Sık ve ortalık yerde yapılan aşırı masturbasyon

    Konuşmasında cinsel içerikli sözcüklerin sık kullanılması

    Yalnız kalmak istememe, uyku sorunları, enürezis, enkoprezis ve diğer regresif belirtiler

    Kendini yaralayıcı ya da risk alıcı davranışlar, dürtüsellik, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon güçlüğü

    Fobik kaçınmalar(örn. İstismarcı ile aynı cinsiyetteki tanıdıklarından korku)

    Özellikle erkek çocuklarda daha sık olarak ateş çıkarma davranışı

    Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma

    Okul ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar

    Ani davranış değişiklikleri

Daha büyük yaş grubunun (10 yaş üstü) tepkileri

    Büyük çocuklarda sosyal gelişim nedeniyle açık cinsel uğraşlar azdır.

    Cinsel istismara uğramış ergenlerde rastgele cinsel ilişkiye girme davranışı

    ve tekrarlayan istismarlara maruz kalma riski vardır.

    Yeme bozuklukları

    Kendini yaralayıcı davranışlar, intihar

    Depresyon, sosyal geri çekilme

    Suça yönelme

    Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma

    Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar

    Ani davranış değişiklikleri

Travmanın etkileri başa çıkmanın çeşitli yolları ile kişinin stres dolu olayları anımsamasını engelleyerek anksiyeteyi azaltmaya ya da anksiyeteden kaçın­maya olanak tanır. Ancak bu genelde olumsuz etki yaratır. Bunların içine dissosiasyon, hafızadan silme, amnezi ve çoklu kişilik gelişimi yanıtları girer. Self-destruktif davranışlar örneğin, kendisinden nefret etme ve vücut imajı ile ilgili kaygılar bazı cinsel istismara uğramış çocuklarda bildirilmiştir. Bunlar aynı zamanda genellikle anorektiktirler. Son yıllardaki çalışmalarda anorektik ve bulimik hastalarda cinsel istismarın yüksek oranda bulunduğu bildirilmiştir. İstismarın erken dönemde neden olduğu tepkilerin başında anksiyete gelir. Anksiyete, kendini ‘huzursuzluk, uyku sorunları, yeme sorunları’ gibi davranış değişiklikleriyle gösterebileceği gibi travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi daha karmaşık tablolarla da gösterebilir. Okul çağında cinsel istismara uğramış ve uğramamış çocuklarda TSSB’nin araştırıldığı bir çalışma­da istismarın TSSB ile yüksek ilişki gösterdiği, penetrasyon ve saldırgana yakınlık derecesinin anksiyete düzeyinde artışla sonuçlandığı bildirilmiştir. Başka bir çalışmada cinsel istismara uğramış çocukların %63.8′in de TSSB, %33′ün de depresyon saptanmıştır. Kendall-Tackett ve arkadaşlarının gözden geçirme yazısında cinsel istismar kurbanlarının %64-79 oranları ara­sında psikiyatrik belirtiler gösterdikleri bildirilmiştir. Bu belirtiler sırasıyla TSSB, düşük benlik saygısı, anksiyete, korku, depresyon, intihar düşüncesi, somatik şikayetler, agresif davranış, evden kaçma ve madde kötüye kullanımıdır. Hazzard ve ark. cinsel istismar vakalarında içe ve dışa vurum davranışları ile birliktelik gösteren tek anlamlı parametrenin olumsuz anne-kız ilişkisi oldu­ğunu saptamışlardır. Friedrich çocukluk çağı cinsel ve fiziksel istismarının kurbanlarda somatik şikayetleri arttırdığını bunun de istismar tecrübesi nede­niyle fiziksel kendilikteki bozulmaya bağlı olabileceğini bildirmiştir. Erişkin örneklemle yapılan bir araştırma istismar öyküsü olan olgularda kronik gastrointestinal bozukluklar ve somatizasyon bozukluğunun daha sık oldu­ğunu bildirmektedir. Drossman ve arkadaşlarının gastroenteroloji bölü­müne başvuran kadınlarla yürüttükleri bir çalışmada %44 oranında cinsel ya da fiziksel istismar öyküsü saptanmıştır. İstismara uğramış olgularda fonksi­yonel gastrointestinal bozukluklar, irritabl barsak sendromu belirtileri, pelvik ağrı, çoklu bedensel yakınmalar, ameliyat yüzdeleri kontrollerden anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Bu nedenle sadece psikiyatri kliniklerinde değil tıbbın diğer bölümlerindeki sağlık çalışanlarının da istismar konusunda bilgi ve deneyim sahibi olmaları gerekmektedir.

Sparato ve arkadaşları yaptıkları prospektif bir çalışmada cinsel istismara uğramış erkeklerde anksiyete bozuklukları ve davranım bozukluğunu, kızlar­da major affektif bozukluk ve anksiyete bozukluklarını kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulmuştur. Agresif davranışların cinsel istismara uğramış ergenlerde ve çocukluk çağı cinsel istismar öyküsü olan yetişkinlerde sıklıkla görüldüğü bildirilmektedir. Depresyonun da çocukluk çağı cinsel is­tismarı ile birlikte görüldüğü, aile içi cinsel istismar kurbanlarında da intihar davranışının sıklıkla gözlendiği bildirilmektedir.

Temas içeren cinsel istismar davranışları daha kötü uzun dönem sonuçları ile ilişkili bulunmuştur. Fail ile ilişki kilit bir değişken olup yakın ilişki daha kötü sonuçlara yol açmaktadır. Cinsel istismarda tehdit kullanma psikopatolojinin oluşumunda önemli bir risk faktörü olarak değerlendirilmiştir. Türkiye’de yapılan bir çalışmada tüm çocuklar temas içeren cinsel istismara maruz kal­mış, yüksek oranda akraba ya da tanıdık biri tarafından istismar edilmiş ve tamanına yakını tehdit edilmiştir. Cinsel istismar kurbanlarının %88′i psikiyat­rik tanı almıştır. Kız çocukları anlamlı olarak daha fazla depresif bozukluk ve TSSB tanısı almışlardır. İstismara uğrayan erkek çocuklarda intihar girişimi bulunmazken, kızların %13.5 oranında intihar girişiminde bulundukları bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada çocuk istismarı kapsamın­da değerlendirilen olgularda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun(%22.2) en sık binişiklik gösteren psikiyatrik tanı olduğu bildirilmektedir.

Fiziksel ve cinsel istismara maruz kalan bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda bilişsel, dil yetileri ve okul performansında bozukluk saptandığı bildirilmekte­dir. Bu problemler dil gelişiminde gecikme, akademik başarıda düşüklük, yüksek okul devamsızlığı oranlarını içermektedir.

Çocukluk çağı cinsel istismarı ile alkol kötüye kullanımı arasındaki ilişkileri araştıran çalışmalar madde kullanımı olan kişilerde çocukluk çağı cinsel istis­marının yüksek düzeyde bulunmasıyla başlamıştır. Oniki çalışmanın değer­lendirildiği bir gözden geçirme yazısında, alkol kötüye kullanımı açısından tedavi görenlerde çocukluk çağı cinsel istismarının %20-84 oranlarında oldu­ğu bildirilmiştir. Kadınlarda alkol bağımlılığının gelişimi ve çocukluk çağı cinsel istismarı arasındaki ilişkileri değerlendiren bir çalışmada sadece istisma­rın kadınlarda alkol bağımlılığını açıklamada yeterli olmadığı; bakım verenin güvenilmez, aşırı kontrollü olarak algılanmasının ve cinsel istismara uğrama­nın kadınlarda alkol kötüye kullanımını arttırdığı saptanmıştır. Cinsel ve fiziksel istismara uğramış çocukların istismara uğramamış yaşıtlarına göre sigara kullanımı, alkol ve madde kötüye kullanımını içeren riskli davranışlar gösterme olasılıkları daha yüksek bulunmuştur.

Cinsel İstismarla İlişkili Nörobiyolojik Faktörler

Travma, kendisi psikolojik ve davranışsal sonuçlara neden olurken, erken travma ayrıca olumsuz biyolojik etkilere de yol açabilir. Literatürde fiziksel, cinsel istismara bağlı depresyon ve anksiyete bozuklukları gelişimine yatkınlık bildirilmektedir. Özellikle nöronal plastisite döneminde oluşan travmatik yaşantılar nöroendokrin stres cevap sistemlerini aşırı duyarlı hale getirmektedir. Yapılan bir çalışmada çocukluk çağı cinsel ya da fiziksel istismar öykü­süne sahip 2000 kadının depresyon ve anksiyete belirtilerini çoğunlukla gös­terdikleri saptanmıştır. Yapılan başka bir çalışmada çocukluk çağında istismara uğramanın erişkinlik dönemindeki major depresyon gelişimini 4 kat arttırdığı, istismarın büyüklüğünün depresyon şiddetiyle korele olduğu bulunmuştur.

Çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine başvuran ve istismar hikayesi olan 115 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada istismar hikayesi olmayan birey­lerle karşılaştırıldığında istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde özellikle frontal ve temporal beyin bölgelerinde elektrofizyolojik anormallikler sap­tanmıştır. Bu çalışmada erken istismarın özellikle limbik yapıları içeren beyin gelişimini etkilediği öne sürülmüştür.

Kızlarda 8 yaşından önce sekonder cinsel karakterlerin gelişimi nadir görü­len bir durumdur. Yapılan retrospektif bir çalışmada cinsel istismar ile sekonder cinsel karakterlerin erken gelişimi arasında olası bir birliktelik saptanmıştır. Brown ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada çocuk ve ergenlerde cinsel istismar öyküsünün erken puberteye girişle anlamlı birlikteliği olduğu gösterilmiştir. Cinsel istismara uğramış ergen kızların tiroid hormon düzey­leri ile psikolojik semptomları arasında ilişkiyi araştıran bir çalışmada serbest T3 düzeyleri ile TSSB skorları arasında güçlü bir birliktelik saptanmıştır.

Klinik Değerlendirme Öykü Alınması

İstismar olgularının değerlendirilmesi kapsamlı bir iştir ve yeterli zaman ay­rılması gerekir. Sadece çocuk değil, aile, aile içi ilişkiler, sosyal çevre, arkadaş ilişkileri, okul ve eğitimle ilgili özellikler araştırılır. İstismar öyküsü alınırken ailenin ve çocuğun vereceği tüm bilgiler değerlendirilir. Bu öyküde istismarın özellikleri, başlama şekli, süresi ve varsa tekrar yaşantılar, istismarcıya yakınlık dereceleri, zor kullanılıp kullanılmadığı gibi bilgiler alınır. Bazı çocuklar istis­mar anıyla ilgili konuşmaya hevesli iken, bazıları bu konuyu konuşmaktan kaçınır. Görüşme sırasında çocuğa karşı çok zorlayıcı olmamak gerekir. Travmatik bir yaşantıdan sonra çocuğun kendine ve tüm dünyaya karşı güve­ninin sarsılmış olması, beklenen bir şeydir. Güven ve terapi ortamı sağlanana kadar zaman tanınabilir.

Okul öncesi çağda profesyonellerin cinsel istismar ile ilgili var olan feno­menleri dikkatli bir şekilde değerlendirmesi gerekir. Okul öncesi çağda ço­cuklar kendilerini sözel olarak ifade etmekte zorlanmakla kalmazlar aynı za­manda yanında bulunan kimselerden çekinebilirler veya bu durumdan ötürü korku yaşıyor olabilirler. Bu travmanın çocuk tarafından oyun yardımı ile anla­tılmasına yardımcı olunmalıdır. İstismarın özelliklerini belirlerken resimler ve şekiller üzerinde yine oyun ortamına benzer şekilde bilgi toplamak faydalı olabilir. İstismarın daha kolay tanımlanması için insan resimlerinin bulunduğu kartlar kullanılabilir. Bu kartlar üzerinde önce insan vücudunun tanımlanması sağlanır. Yine resimler yardımıyla ‘İstismarcı tam olarak nereye dokundu?, ‘Ne şekilde dokundu?’, ‘Neresiyle dokundu?’ gibi sorularla istismarın çok açık bir şekilde tanımlanması sağlanır. Ayrıca aynı kartlardan faydalanılarak küçük çocuklara, özel bölgelerin nereleri olduğu, birinin bu bölgelere dokunmak istemesi halinde ne yapması gerektiği gibi istismardan korunma eğitimi verilebilir.

Görüşme sırasında uzun cümlelerden, tekrarlayıcı sorulardan ve yönlen­dirmelerden kaçınma, çocuğun ifadesini tekrarlayarak onaylama, çocuğun kendi ifadelerini izleme, gerçeği duyma gereksiniminin belirtilmesi, çocuğun doğal anlatımına karışmamaya özen gösterme, çocuğun anlatımında tutarsız­lık fark edildiğinde zorlayıcı ve eleştirel olmayan bir yolla anlamaya yönelik sorular sorma ve görüşme nasıl sonlanırsa sonlansın katılımından dolayı ço­cuğa teşekkür etme gibi ilkelere özen gösterilmelidir.

Ruhsal Değerlendirme

Öykü alındıktan sonra ayrıntılı ruhsal değerlendirmeye geçilir. Olayın çocuk tarafından algılanışı, akut ve geç tepkileri, olaydan sonra meydana gelen davranış değişiklikleri, anksiyete ve depresif bulgular, özkıyım düşünceleri, bundan sonraki beklentiler gibi konular değerlendirilir. İstismara uğramış bir çocuk hafif anksiyete belirtileriyle karşımıza çıkabileceği gibi, ağır psikotik özellikler içeren psikiyatrik tablolarla da çıkabilir. Psikiyatrik değerlendirme sırasında travmanın etkilerinin günlük işlevsellik düzeyine etkileri araştırılır. Bu amaçla uyku, iştahla ilgili değişiklikler, okul durumu, sosyal hayatta değişiklikler ve yaşıtları ile ilişkileri sorgulanır.

Bilgilerin Kaydı

Görüşmenin yapıldığı tarih ve saat kaydedilmelidir. İstismarın anlatıldığı gö­rüşmede video kaydı yapmak genellikle önerilen bir şeydir. Bu kayıtta istisma­rın zamanı, yeri, şekli, tam olarak ne olduğu görüşülür. Kayıt yapmanın en önemli avantajı aynı bilgileri almak için çocuğu tekrar tekrar travmatize ol­maktan korumaktır. Çocuklar istismarı anlatsalar bile mahkeme gibi ortamlar­da çekingen davranabilirler, tutarsız gibi görünen ifadeler kullanabilirler. Bu nedenle klinik görüşmelerde yapılan kayıtlar gerek olursa adli birimlere de sunulabilir ve böylece çocuk mahkeme gibi bunaltıcı bir ortamda konuşmak­tan kurtulur.

 Fiziksel ve Adli Muayene

Fiziksel muayenede fiziksel yaralanma izleri, morluklar dikkatle kaydedilmeli­dir. Özellikle, aile içi istismar olgularında eşlik eden kronik fiziksel istismar ve ihmal bulguları araştırılmalıdır. Genital ve anal muayenede eski ve yeni yırtık­lar tanımlanır. Eğer lezyon yoksa genital yapının iz bırakmaksızın cinsel tema­sa izin verip vermeyeceği değerlendirilmelidir. İstismarın üzerinden 3 günden az zaman geçen olgularda servikal sürüntüde sperm araştırılması yapılmalıdır. Ergen olgularda gebelik testi mutlaka yapılmalıdır. Kurbanların cinsel yolla bulaşan hastalıklar yönünden araştırılması, ciddi sağlık sorunlarının önlenme­si ve erken tedavisi için önemlidir.

Tedavi

Travmatik anılarla ilişkili duygusal süreçlerin çalışılması tedavinin temel nok­tasını oluşturur. Bu süreç çocuklarda oyun terapisi içinde gerçekleşebilir. Üst düzey savunma düzeneklerinin geliştirilmesi, ego kapasitesinin arttırılması, sosyal aktivitelere, becerilerine uygun bireysel etkinliklere yönlendirilmesi amaçlanır. Bazı çocuklar akut travma ve anksiyeteye saplanıp kalmışlardır. Bunlar kolayca ifade edemedikleri yaşantılarını, oyunları, rüya ve fantezileri ile dile getirebilirler. Temel terapotik amaç esas travmatik deneyim ile oyun akti­vitesi arasındaki bilinç dışı ilişkiyi kurup anlamaktır. Bu bağlantı kurulursa çocuk travmatik anılarını söze dökebilecek ve olayın acıtan etkilerini eylem­den ziyade sözcükler ile dışa vurabilecektir. Bazı cinsel istismara uğramış ço­cuklarda yaşadıkları olayın etkisi ile fobik ve kaçınma davranışları olur. Tera­pist çocuğa fobik ve kaçınma şeklinde bir başa çıkmanın sıkıcı, zor ve normal durumlarda da gereksiz olduğunu açıklamalıdır. Çocuk böylece zararsız birey­leri cinsel taciz yapanlardan ayrı olarak düşünebilmelidir. Damgalanma ile ilgili suçluluk duygusu ve benlik saygısındaki azalmanın giderilmesi için ço­cuğun bir cinsel aktiviteye dahil edilmesinin herhangi bir şekilde kendi suçu olmadığı ve suçlunun davranışının bozuk ve hastalıklı bir davranış olduğu çocuğa anlatılmalıdır. Çocukluk cinsel istismarı kurbanları erken cinsel uyarım deneyimleri ile ilgili iki zıt başa çıkma yolu sergilerler. Birincisi, yaşadıkları olayı yinelemek ve yeniden yaşamak; diğeri ise cinsel uyarılardan kaçınmaktır. Bu yanıtların her ikisi de normal represyonun zayıflamasına dayanır. Terapistin amacı dışavuruk ve kaçınma örüntülerini kontrol etmek, bu arada da daha üst düzey savunma mekanizmaları olan sublimasyon ve entellektualizasyonun kullanımını arttırmaktır.

İstismara uğramış çocuklar bireysel olarak tedavi edilebilirler ya da grup terapisine alınabilirler. Spesifik terapotik yaklaşımlar psikodinamik ya da biliş­sel davranışsal terapidir. Grup terapisinde çocuklar belirli niteliklerine göre, örneğin; yabancı ya da ev dışından birisi tarafından istismar edilen çocuklar aynı grup terapisi içine alınabilirler. Çocukların 7 yaşın üzerinde olması, kızlar­la erkeklerin ayrı gruplarda değerlendirilmesi önerilmektedir. Grup terapisi için birisi kadın 2 terapiste ihtiyaç vardır. Çocuğun terapiye devamında ailenin psikolojik desteği gerekmektedir. Çocuğun terapisiyle birlikte bakım verenin ya da ailenin emosyonel sorunlarına da destek vermek, çocuğun terapisiyle ilgili konularda aileye bilgi vermek ailenin desteğini sağlamada önemlidir. İstismara bağlı cinsel içerikli davranışlar ve TSSB’nun tedavisinde kognitif davranışçı terapinin destekleyici terapiye oranla daha etkili olduğu bildiril­mektedir. Ensest vakalarında kardeşler istismarın sessiz tanığı olabilirler, kar­deşlerin hissettikleri ve ihtiyaçları kolaylıkla gözden kaçabilir. Tüm ailenin birlikte değerlendirilmesi bu durumu düzeltebilir, ailenin istismar gerçeğini açıkça konuşmasını sağlayabilir. Bununla birlikte istismarcı ebeveyn istismarın sorumluluğunu kabul edip tedavi almıyorsa aile görüşmelerine dahil edilmemelidir.

İstismarın tanımlanması, değerlendirilmesi ve tedavisinde hastane temelli multidisipliner ekip çalışmasının önemi giderek artan bir ilgi görmeye başla­mış ve cinsel istismar olguları daha sistemli olarak ele alınmaya başlanmıştır. Ülkemizde de pek çok üniversite ve devlet hastanesinde çocuk istismarı ile ilgilenen ekipler oluşturulmaktadır. Ekip içinde çocuk psikiyatristleri, pediatristler, sosyal hizmet uzmanları, adli tıp uzmanları, psikiyatristler, çocuk cerrahisi ve acil sorumluları bulunmalıdır. İstismarı yapan kişinin bildirilmesi ve yasal işlemlerin devreye girmesinde ekip çalışanlarının rolü önemlidir. Çoğu aile olayı gizli tutmanın çocuğu korumanın bir yolu olduğunu düşünse­ler de konunun uzmanı olan kişilerce bildirimin öneminin vurgulanması gere­kir. Böylece hem kendi çocuklarında hak ve adalet duygularının gelişmesi hem de diğer çocukların olası istismarlardan korunması mümkün olacaktır. Ensest yaşanan ailelerde çocuğun korunmaya alınması için acil önlemler alı­nırken, olası krizi en uygun şekilde atlatabilmek için o aileye ait özellikler iyice belirlenmeli, aile dinamikleri dikkatle incelenmelidir.

Cinsel İstismarının Engellenmesi

İstismarın önlenmesi çalışmaları; hem istismara uğramamış çocuk ve ergenler için hem de istismara maruz kalmış olanların yineleyen istismarlara uğrama­ması açısından son derece değerli ve tedaviyi de destekleyen yaklaşımlardır. Çocuk ve ergenlerin istismardan korunmasında en etkili yol eğitimden geç­mektedir. Çocuğun yaşına uygun cinsel bilgiyi alması, bedenini tanıması, özel bölgelerini öğrenmesi ve bedenine dokundurtmama hakkı olduğunu bilmesi, iyi ve kötü dokunuşu ayırabilmesi, istemediği şekilde kendisine dokunulması durumunda bunu güvendiği bir erişkinle paylaşması, sır saklamaması gibi konular eğitim çerçevesinde ele alınır. Çocuk ve ergenlerin okul, aile ve has­tane temelli eğitimlerinin yanı sıra ebeveynlerin, öğretmenlerin ve çocukla ilişkide olan diğer erişkinlerin de istismar konusunda bilgi sahibi olmaları önemlidir. Çocukların istismar ile ilgili bir konuda söylediklerine inanmak ve uygun tepkiler vermek konusunda erişkinler bilgilendirilmelidir. Ailelerin bilgilendirilmesi çocukları ile etkileşim ve iletişim becerilerinin geliştirilmesi hem istismardan korumada hem istismarı erken fark etmede etkili olduğu kadar çocukların sır saklamadan güvendikleri ebeveynleri ile iletişime geçme­leri açısından da son derece önemlidir.

İstismar için riskli durumların belirlenmesi de korunma için önemli bir adımdır. En önemli risk grubu zihinsel özür nedeniyle kendini koruma becerisi yeterli olmayan çocuklardır. Bu çocuklarda daha kapsamlı ve erken eğitimin faydalı olduğu bilinmektedir. Ergenler çoğu zaman cinsel istismarın kurbanı olurken kimi zaman da cinsel saldırgan olarak karşımıza çıkar. Böyle bir du­rumda işleyen adli süreçlerin yanı sıra saldırgan davranışın nedeninin araştı­rılması ve bu gençlere de psikiyatrik ve fiziksel tedavinin sağlanması gerek­mektedir. Bu konuda hazırlanacak rehabilitasyon programları yeni cinsel suç oranlarının azalmasına katkıda bulunabilir.

KAYNAK

AKTEPE, E., PSİKİYATRİDE GÜNCEL YAKLASIMLAR-CURRENT APPROACHES IN PSYCHIATRY 2009; 1:95-119